民事案件
中国人民财产保险股份有限公司七台河市分公司、徐从军意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
黑龙江省七台河市中级人民法院        

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黑龙江省七台河市中级人民法院
民事判决书
(2018)黑09民终313号
上诉人(原审被告):中国人民财产保险股份有限公司七台河市分公司,住所地七台河市桃山区山湖路106号。
主要负责人:孙森,该公司总经理。
委托诉讼代理人:闫立松,黑龙江齐开律师事务所律师。
被上诉人(原审原告):徐从X,男,1973年8月4日出生,汉族,七煤集团新立煤矿职工,住七台河市新兴区。
委托诉讼代理人:王本林,七台河市新兴区法律服务所法律工作者。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司七台河市分公司(以下简称人保财险公司)因与被上诉人徐从X意外伤害保险合同纠纷一案,不服七台河市桃山区人民法院(2018)黑0903民初309号民事判决,向本院提起上诉。本院于2018年7月23日立案后,依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。上诉人人保财险公司的委托诉讼代理人闫立松、被上诉人徐从X及其委托诉讼代理人王本林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人人保财险公司上诉请求:一、依法撤销桃山区人民法院(2018)黑0903民初309号判决书,依法改判上诉人依据机动车驾驶人员意外伤害保险合同赔偿被上诉人医疗费5,000.00元,死亡、伤残限额20,000.00元不予赔偿。二、诉讼费由被上诉人承担。事实及理由:2017年8月27日16时,王玉辉驾驶黑K×××××小轿车在六闾街与被上诉人驾驶的二轮摩托车相撞,造成被上诉人徐从X受伤,未构成伤残。经交警部门作出责任认定书,认定王玉辉负全部责任。被上诉人在上诉人处投保机动车驾驶人员人身意外保险,保险限额25,000.00元,根据机动车驾驶人员意外伤害险条款的约定,每次事故免赔额为100.00元,意外伤害医疗费限额为5,000.00元,死亡、伤残的赔偿限额为20,000.00元。被上诉人在一审要求赔偿39,887.63元,经桃山区人民法院判决上诉人赔偿25,000.00元并承担诉讼费212.50元。上诉人认为被上诉人花费医疗费12,101.99元,根据保险合同约定应当赔偿医疗费5,000.00元,其未构成伤残、死亡,不符合给付机动车驾驶人员人身意外保险伤残、死亡20,000.00元限额的条件。综上所述,七台河市桃山区人民法院(2018)黑0903民初309号判决书存在事实不清,适用法律错误,请求二审法院依法撤销该判决,依法支持上诉人的上诉请求。
被上诉人徐从X辩称,一、根据保险法第17条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。二、《最高人民法院研究室关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》指出这里所规定的“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时,对于保险合同中所约定的免责条款,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或者口头形式向投保人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。更为重要的是上诉人承保驾驶人员意外伤害保险条款不给投保人,本案免责条款不产生法律效力,应全额赔偿被上诉人25,000.00元。三、依据保险法解释二保险人对履行说明义务负举证责任,否则承担不利后果。综上所述,一审法院判决事实清楚,适用法律正确,应依法驳回上诉人的上诉请求。
原审原告徐从X向一审法院起诉请求:1.请求判令被告赔偿医药费等25,000.00元;2.请求判令被告承担本案诉讼费。
一审法院认定事实:2017年8月27日16时许,王玉辉驾驶号牌黑K×××××的现代轿车,沿六闾街由西向东行驶至西环公路交叉路口时,与徐从X驾驶的号牌黑K×××××力帆两轮摩托车相撞,造成徐从X及乘车人梁军受伤的交通事故。经七台河市公安局交警支队作出道路交通事故认定书,认定王玉辉负此起交通事故全部责任。事故发生后,徐从X被送往七台河市中医院救治,住院32天,花费医药费12,101.99元;误工费18,460.84元(120天×153.84元/天);伙食补助费1,600.00元(32天×50.00元/天);交通费96.00元(32天×3.00元/天);鉴定费1,200.00元,共计39,887.63元。徐从X在人保财险公司处投保人身意外伤害保险,保险金限额为25,000.00元。经黑龙江省七台河警官医院司法鉴定所鉴定原告医疗终结期为4个月,营养费60日。人保财险公司承认徐从X在本案中所主张的事实,但认为徐从X投保的机动车驾驶人员意外伤害保险的保障项目有意外身故,残疾给付,意外医疗费用补偿,每人保险限额25,000.00元,每次事故免赔额为100.00元,给付比例为80%,给付医疗保险金最高不超过保险金额的20%即5,000.00元。因此人保财险公司只同意赔偿医疗费5,000.00元,其它项目不属于保险合同赔偿范围不予赔偿。
一审法院认为,徐从X在人保财险公司处投保机动车驾驶人员意外伤害保险,并缴纳保险费,人保财险公司承保且意思表示真实,保险合同成立有效。徐从X在保险期限内发生意外事故致身体损害,保险金支付条件成立,人保财险公司应依据保险单上的约定在保险限额内承担给付保险金义务。保险单载明保障内容中按照《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》保障项目为意外身故、残疾给付,意外医疗费用补偿,每人保险金额25,000.00元,每次事故门、急诊限额500.00元,每次事故免赔额100.00元,给付比例80%,保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%,保险人累计给付的保险金以保险金额为限。根据双方陈述可知原被告双方对该条款赔付内容的理解有重大分歧。《中华人民共和国保险法》第十七条规定,订立保险合同采用格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。徐从X与人保财险公司签订的保险合同采用了格式条款,但徐从X投保的保单并未附格式条款,人保财险公司在庭审中亦未提交其在签单时向投保人尽到充分提示和告知义务的相关证据,故保险公司应在限额内全额承担保险责任。保险事故发生后,徐从X因交通事故产生的经济损失医药费、误工费、伙食补助费、交通费、鉴定费等共计39,887.63元已经超过保险限额。故被告人保财险公司应在限额内赔付徐从X医疗费25,000.00元。综上依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定,判决如下:被告中国人民财产保险股份有限公司七台河市分公司给付原告徐从X保险金25,000.00元于判决生效十日内给付。案件受理费425.00元减半收取212.50元由被告中国人民财产保险股份有限公司七台河市分公司负担。
二审中,当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实,本院认定如下:二审查明的事实与一审查明的事实一致。
本案争议焦点:上诉人是否应在保险金额25,000.00元限额内对被上诉人的各项损失予以赔偿。
本院认为,《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”本案中,关于双方当事人签订的保险合同文件,仅有一份保险单,该保险单记载,保障项目:意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿,每人保险金额25,000.00元,每次事故门、急诊限额500.00元,每次事故免赔额100.00元,给付比例80%,保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%,保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。该限额免赔额条款系上诉人人保财险公司提供的格式条款,且系免除保险人责任的条款。该条款中关于赔付比例的表述字面意思混淆,需进一步解释说明,但上诉人未就该条款在保险单上作出足以引起被上诉人注意的提示,且上诉人未提供证据证明在订立合同时其对该条款的内容已向被上诉人作出明确说明,故上诉人认为只应承担意外医疗费限额5,000.00元的主张不能成立,本院不予支持。因被上诉人的各项损失数额已超过涉案保险金额25,000.00元,故一审判决上诉人在限额内足额支付被上诉人保险金25,000.00元,并无不当。
综上所述,上诉人中国人民财产保险股份有限公司七台河市分公司的上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费425.00元,由上诉人中国人民财产保险股份有限公司七台河市分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长  鲁乡宁
审 判 员  张天宇
代理审判员  丁文博
二〇一八年九月十九日
书 记 员  张馨丹

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概要

基本信息

审理法院:黑龙江省七台河市中级人民法院

案件类型:民事案件

审理程序:二审

裁判日期:2018-09-19

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