民事案件
付春敏与百年人寿保险股份有限公司徐州中心支公司保险纠纷二审民事判决书
江苏省徐州市中级人民法院        

此裁判文书仅用于崇法认证律师参考学习如需查看详情请下载崇法APP进行律师认证 下载崇法APP

普通用户点击查看原文>>

崇法账号

登录密码

江苏省徐州市中级人民法院
民事判决书
(2017)苏03民终8865号
上诉人(原审原告):付春X,女,1974年5月4日生,汉族,住江苏省睢宁县。
委托诉讼代理人:吴增燕,江苏徐海律师事务所律师。
被上诉人(原审被告):百年人寿保险股份有限公司徐州中心支公司,住所地徐州市建国东路111号广达大厦裙楼2楼。
法定代表人:董洋,该公司总经理。
委托诉讼代理人:陈X,男,该公司员工。
上诉人付春X因与被上诉人百年人寿保险股份有限公司徐州中心支公司(以下简称百年人寿徐州支公司)保险合同纠纷一案,不服徐州市云龙区人民法院(2017)苏0303民初4022号民事判决,向本院提起上诉。本院立案受理后,依法组成合议庭进行了审理。上诉人付春X及其委托诉讼代理人吴增燕、被上诉人百年人寿徐州支公司的委托诉讼代理人陈X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人付春X上诉请求:1.撤销原判,发回重审或依法改判;2.上诉费用由被上诉人承担。事实与理由:一审判决认定事实不清、证据不足、适用法律错误。一、一审判决认定“上诉人违背诚实信用原则,隐瞒病情与保险人订立合同”没有事实依据。上诉人提交的证据能够证明订立合同时,保险人的营销员周广新并没有与上诉人见面。没有见面,何来询问,更不会有一审认定的故意不履行如实告知义务,隐瞒病情的情况发生。二、一审法院依据保险条款认定上诉人的理赔不符合约定的给付保险金条件,但相应保险条款违反保险法给付保险金的相关规定,不应适用。三、一审法院偏袒被上诉人,未将上诉人一审提交的能够直接影响案件裁判结果的重要证据进行评断。保险法规定两大义务,投保人的如实告知义务,保险人的当面询问、说明义务。上诉人一审提交的与保险单上保险营销员周广新的电话录音,能够证实在签订保险合同时,周广新没有与上诉人见面,更未履行询问、说明义务。被上诉人当庭质证认可了录音的真实性。上诉人没有隐瞒自己患病的事实,更没有主动找被上诉人办理保险。是营销人员持被上诉人公司的保险单等资料,向上诉人推销保险。营销人员仅仅是让上诉人在保险单等材料上签名,没有询问,更没有说明。四、保险法第十七条规定,保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时有明确说明义务,未作提示或明确说明的,该条款不产生效力。涉案合同履行达两年之久,保险人在订立合同时未做提示及明确说明,其任何免责理由都不能成立。
被上诉人百年人寿徐州支公司辩称:一、上诉人在投保前已经患有相关重大疾病,存在明显不实告知故意,相关证据均证明上诉人所述“投保时已向公司告知病情”与事实不符。二、一审法院依据保险条款认定上诉人的理赔不符合约定的给付保险金条件,该认定客观正确,被上诉人的理赔决定亦符合保险法的规定及合同约定。上诉人患病发生在保险合同生效前,且初次发病也在合同生效前,明显不符合理赔条件。三、上诉人认为一审法院偏袒被上诉人,没有事实依据。四、上诉人认为被上诉人未对免责条款履行说明义务,与事实不符。相关投保材料都明确写明,告知以书面告知为准,且有投保人亲笔签名认可。
付春X向一审法院起诉请求:判令百年人寿徐州支公司支付保险理赔金15万元,并承担案件受理费及其他费用。
一审法院认定事实:2014年9月23日,付春X在百年人寿徐州支公司提供的百年人寿保险股份有限公司人身保险投保提示书上签字,该提示书“投保须知”部分第三项载明:投保人、被投保人对于本公司询问的事项具有如实告知的义务。若因故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除合同。所有告知事项以书面告知为准,口头告知无效。同日,付春X在百年人寿徐州支公司提供的《百年人寿保险股份有限公司个人寿险投保书》上签名申请办理“安康一生”险种,保险费每年4890元,交费方式为年交,基本保额15万元。付春X在投保单中询问事项一栏,第三项“您是否在过去五年内,曾经接受X光、CT、MRI核磁共振、心电图、活体检查、血液或尿液化验等特殊检查”,答“否”;第四项“您是否在过去五年内,曾经接收门诊诊疗、外科手术、住院治疗?(包括入住疗养院、康复医院等医疗机构)”,答“否”;第六项“您是否目前患有或过去曾患过下列症候、疾病或手术史?若:“是”,请在说明栏告知。A.心血管的疾病,例如:高血压……C.泌尿系统疾病,例如:浮肿、血尿、蛋白质、尿路畸形、肾炎、肾病、肾脏功能不全、尿毒症、肾移植、反复尿路感染……L.以上未提及的症状、疾病、手术、外伤”,投保人均答“否”。在“投保人、被保险人声明和授权”一栏,第4项载明:本人确认在本投保书所做的各项声明和陈述,包括健康、财务及其他告知内容等均属真实,与本投保书有关的问卷、体检报告书等均确实无误,若因故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响贵公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,贵公司有权解除合同。所有告知事项以书面告知为准,口头告知无效。投保人处有付春X签字。次日,百年人寿徐州支公司向付春X出具了保险单,该保单载明投保人和被保险人均为付春X,保险合同生效日期为2014年9月24日,保险合同号码为1320301000009588,保险项目为百年安康一生终身重大疾病保险,基本保额15万元,保险期间终身,缴费期间20年,交费频次年交,保险费4890元。合同签订后,付春X交纳了三期保险费用。
《百年安康一生终身重大疾病保险条款》第2条载明,本合同的保险期间自本合同生效日起至被保险人身故时止。保险责任2.4.1,重大疾病保险金:自本合同生效(或最后复效)之日起180日内,被保险人经我们认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同所约定的重大疾病,经我们查核属实确在本合同责任范围内,我们无息返还所交保险费,本合同效力终止。自本合同生效(或最后复效)之日起180日以后,被保险人经我们认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同所约定的重大疾病且首次发病时间在本合同生效(或最后复效)之日起180日内,经我们查核属实确在本合同责任范围内,我们无息返还所交保险费,本合同效力终止。自本合同生效(或最后复效)之日起180日以后,被保险人经我们认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同所约定的重大疾病且首次发病时间在本合同生效(或最后复效)之日起180日以后,经我们查核属实确在本合同责任范围内,我们按本合同基本保额给付重大疾病保险金,本合同效力终止。重大疾病3.2.6,终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期),指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。保险条款第10条明确说明与如实告知部分载明:10.1明确说明与如实告知我们会就您、被保险人或者受益人的有关情况提出书面询问,您应当如实告知。如果您故意或因重大过失不履行如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本合同。对于故意不履行如实告知义务的,我们对本合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,我们对本合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但退还保险费。10.2本合同解除权的限制您未履行如实告知义务,我们有权解除合同,但受以下限制:(1)该解除权自我们知道有解除事由之日起,经过30日不行使而消灭;(2)自本合同成立之日起超过2年的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任。
2017年4月14日,付春X向百年人寿徐州支公司提出理赔申请并递交了保险合同、申请书、住院病历等相关理赔资料,理赔事由为2016年12月5日因尿毒症住院治疗。2017年4月17日,百年人寿徐州支公司向付春X送达了“理赔结案通知书”,载明:您提交的理赔申请及有关证明资料我公司已收悉…根据保险条款及相关法律法规,经认真审核,理赔结论如下:歉难给付保险金。对1320301000009588号保险合同做解约处理,并不退还保险费。
付春X曾于2013年4月12日到徐州医学院附属医院住院治疗,被诊断为慢性肾炎、慢性肾衰竭(失代偿期)。2013年11月27日,付春X再次因慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、慢性肾炎至徐州医学院附属医院住院治疗。2016年2月2日,付春X在睢宁县中医院住院治疗,被诊断为心动过缓、尿毒症、电解质紊乱、高钾血症、低钠血症、高血压病III级。付春X入院时的主诉:规律门诊血液透析三年余,头晕两天。2016年12月5日,付春X在睢宁县中医院被诊断为尿毒症、肺部感染、肺不张。
一审庭审中,付春X陈述其系通过案外人贺广亚办理的保险,贺广亚和付春X是透析的病友,贺广亚自称在保险公司能办理保险,说正常缴纳两年后保险公司就能进行理赔。百年人寿徐州支公司陈述,贺广亚不是百年人寿徐州支公司业务员。付春X陈述从未见过周广新。付春X提供的投保书载明保险营销员为周广新。
一审法院认为:《中华人民共和国保险法》第二条规定,本法所称保险,是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。保险合同是射幸合同,具有不确定性。对于射幸合同,保险人决定是否承保及如何确定保险费率,全依赖于对保险标的的客观判断,只有当合同约定的风险事故发生时,作为保险合同一方的保险人才需要根据保险合同约定承担给付保险金的责任;如果风险不发生,则无需支付保险金。《保险法》第五条规定,保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。由此可见,诚实信用原则是《保险法》的基本原则。本案中,付春X在患有慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、慢性肾炎,已属患重大疾病的情况下,隐瞒病情与保险公司订立保险合同,违背了诚实信用原则。事实上,付春X投保的已经不再是“不确定事件”,而是确定的重大疾病,是已经发生的致损事件,不属于保险意义上的危险,不构成保险事故。且根据保险条款约定,自保险合同生效(或最后复效)之日起180日后,被保险人经保险公司认可的医院确诊初次患上本合同约定的重大疾病且首次发病时间在本合同生效(或最后复效)之日起180日后,保险公司按合同基本保额给付重大疾病保险金。付春X的理赔不符合上述约定的给付保险金条件,因此,付春X要求百年人寿徐州支公司支付保险金15万元,一审法院不予支持。综上,一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第四条、第五条、第十六条规定,判决:驳回付春X的诉讼请求。
二审期间,上诉人付春X为证明其主张,提交以下证据:证据一、尿毒症特定项目审批单一份,证明被上诉人业务员周广新知道付春X患病事实。该审批单上手写文字“本人已阅读保险条款,产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性”,付春X陈述系被上诉人业务员周广新所写。付春X还陈述,当时上诉人病友贺广亚说由其为上诉人办理保险,两年后可以理赔,但贺广亚从保险公司处拿来的保险合同上载明的业务员是周广新,并非贺广亚,因当时上诉人已患病,故心生疑虑,要求贺广亚让办理保险的业务员在上诉人患有尿毒症的门诊特定项目审批单上将上述文字手写一遍,以证实业务员及保险公司知道上诉人患有尿毒症投保的事实。
证据二、南京市建邺区人民法院(2014)建南商初字第169号民事判决书一份,证明投保前已经生病并不是不能获得保险公司理赔,如投保人故意隐瞒病情未如实告知患病事实,违背诚实信用原则投保,则确实不能获得保险理赔。如投保人在投保前已将患病事实告知保险公司,保险公司仍同意承保,该情况下投保人应获得相应赔偿。该判决进一步证实被上诉人在保险合同中设立的发生在保险合同成立之前的事故不是保险事故,保险人不承担责任的相关条款,应认定为免除保险人责任的条款,保险人应对该条款履行明确说明义务,否则不生效力。
被上诉人百年人寿徐州支公司质证认为,对证据一,不确定手写文字是否业务员所写,且仅凭一张特定项目审批单不能说明业务员了解上诉人的相关病情。投保提示书及相关文件都明确应以书面告知为准,该审批单只能证明上诉人是生病在前,投保在后,未尽到如实告知义务。对证据二,该判决只是个例,不具有代表性,且案例发生在2014年,时间较长,与本案没有可比性。
被上诉人百年人寿徐州支公司为证明其主张,提交徐州市泉山区人民法院(2017)苏0311民初6342号民事判决书及徐州市云龙区人民法院(2017)苏0303民初2497号民事判决书各一份,证明本案情况不属于保险理赔范围。
上诉人付春X质证认为,对两份判决书真实性不持异议,但两份文书均为一审判决,是否生效不能确定,且事实情况与本案不同。
本院认为,上诉人付春X提交的(2014)建南商初字第169号民事判决书及被上诉人百年人寿徐州支公司提交的(2017)苏0311民初6342号民事判决书、(2017)苏0303民初2497号民事判决书,当事人对真实性均未提出异议,故本院对其真实性予以确认。上诉人付春X提交的特定项目审批单,结合一审时当事人提交的住院病历等资料,本院对除手写部分内容的真实性予以确认,对其上载明的手写内容是否为案外人周广新所写及能否证明上诉人的主张,本院将在说理部分予以论述。
本院审理查明的事实与一审判决认定的事实一致。
本院认为:关于保险责任范围,涉案保险条款进行了详细约定,即被保险人在合同生效(或最后复效)之后患重大疾病,并根据患病时间是否发生在合同生效(或最后复效)之日起180日以内,保险人承担返还保险费或给付重大疾病保险金的责任。本案中,上诉人付春X在投保前已身患尿毒症,系患病后投保,该患病情形显然不属于保险条款约定的保险事故。上诉人付春X以该患病事实要求百年人寿徐州支公司承担保险理赔责任,不能成立。上诉人付春X主张上述保险条款属免责条款,百年人寿徐州支公司未尽明确说明义务,不生效力。本院认为,免责条款约定的是在保险人承担保险责任范围内减轻或排除其应当承担的风险与责任的条款,上述条款意在确定保险人的保险范围及保险金赔付标准,不属于《保险法》规定的免责条款,上诉人付春X的上述主张不能成立。
上诉人付春X还主张其已尽到如实告知义务,业务员周广新知道其患病事实,被上诉人百年人寿徐州支公司应当承担保险理赔责任。本院认为,投保人是否尽到如实告知义务,是决定保险人是否享有合同解除权的法定理由,但并不影响保险事故的认定,是否为保险事故仍应以上述条款进行判定。如付春X尽到如实告知义务,则百年人寿徐州支公司不得以付春X未履行该义务为由解除合同,并应对合同成立后发生的保险事故承担保险理赔责任。但付春X投保前已患尿毒症的事实,不属于保险事故,无论付春X是否尽到如实告知义务,百年人寿徐州支公司均不应对该情形承担理赔责任。故上诉人付春X提交的审批单中的手写文字是否为业务员周广新所写,付春X在投保时是否尽到如实告知义务,不影响本案最终的裁判结果,故本院对该事实不予评判。
综上,上诉人付春X的上诉理由不成立,本院不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款,第一百七十条第一款第(一)项之规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费3300元,由上诉人付春X承担。
本判决为终审判决。
审判长  单云娟
审判员  孙永军
审判员  曹 辛
二〇一八年九月十九日
书记员  李昱莹

公告

一、本裁判文书库为非盈利网站,贯彻国家司法公开的原则,致力于向公众提供全面、真实、可靠的法律信息,为公众了解法律、律师和司法案例提供一个良好的平台。

二、公开判决文书是国家司法审判公开的重要环节,不仅不违法,而且有助于国家法制建设,并且有助于打击拖欠、赖账等不良行为,有助于养成良好的社会风气。

三、如需删除相关文书,请附带详细网址以及证明当事人身份信息材料发送至panjueshu@chongfa.com 7-15个工作日删除。(发送邮件请检查是否附带详情页网址以及当事人证明材料,资料不全不予处理。)

概要

基本信息

审理法院:江苏省徐州市中级人民法院

案件类型:民事案件

审理程序:二审

裁判日期:2018-09-19

律师联盟

免费法律咨询,找律师用崇法APP,好律师就在您身边。

Copyright © 判决书 www.panjueshu.com 苏ICP备16017945-3号 | 网站地图 | 律师联盟