民事案件
原告杨佩茹与被告平安人寿保险鸡西中心支公司人身保险合同纠纷一案民事诉讼一审判决书
密山市人民法院        

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黑龙江省密山市人民法院
民事判决书
(2016)黑0382民初1227号
原告:杨佩X,女,1965年9月1日出生,住所地密山市密山镇。
委托诉讼代理人:张兴臣。
委托诉讼代理人:王乐辉。
被告:中国平安人寿保险股份有限公司鸡西中心支公司,住所地鸡西市鸡冠区(以下简称“平安人寿保险鸡西中心支公司”)。
负责人:刘艳梅。
委托诉讼代理人:陆雪竹。
原告杨佩X与被告平安人寿保险鸡西中心支公司人身保险合同纠纷一案,本院于2016年4月6日立案后,依法适用普通程序,于2016年6月14日公开开庭进行了审理。杨佩X及其委托诉讼代理人张兴臣、王乐辉,平安人寿保险鸡西中心支公司的委托诉讼代理人陆雪竹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杨佩X向本院提出诉讼请求:1、要求被告平安人寿保险鸡西中心支公司继续履行P190000007659227号保险合同;2、要求平安人寿保险鸡西中心支公司给付杨佩X重大疾病保险金30000.00元、无忧医疗保险金10000.00元、住院费用保险金4500.00元、住院日额保险金1100.00元,共计45600.00元;3、要求平安人寿保险鸡西中心支公司承担本案的诉讼费用。事实和理由:杨佩X在平安人寿保险鸡西中心支公司办理了人寿保险,并签订了保险合同。投保人、被保险人及生存保险金受益人为杨佩X,杨佩X按期缴纳了保费,保险合同于2012年10月8日生效。2013年11月5日,杨佩X被诊断为乳腺癌。杨佩X住院,进行了手术治疗。出院后,杨佩X申请理赔,平安人寿保险鸡西中心支公司以杨佩X在投保前未如实告知为由,不予支付保险金。
被告平安人寿保险鸡西中心支公司辩称,无忧医疗保险金的诉讼请求没有依据,因该险种是意外伤害治疗时产生的赔偿,而本案系疾病。投保前,杨佩X患有冠心病、高血压,并做过阑尾炎手术、左乳肿物切除手术。在投保时没有如实告知,平安人寿保险鸡西中心支公司依据法律的规定,享有合同解除权。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据,本院予以确认并在卷佐证。对有争议的的证据和事实,本院认定如下:
原告杨佩X提供的证据一、2012年10月8日,中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同复印件、发票复印件各一份。证明原告杨佩X在被告平安人寿保险鸡西中心支公司处办理了人寿保险,被保险人、生存保险金受益人为杨佩X,杨佩X享有诉权。杨佩X按期缴纳了保费,杨佩X签订合同时间为2012年10月8日,同日保险合同生效。而平安人寿保险鸡西中心支公司的保险合同是2012年10月11日,即在杨佩X交完保费后,才将保险合同及附件交给杨佩X。平安人寿保险鸡西中心支公司在签订合同时,没有履行提示和说明义务,相关免责条款对杨佩X不产生法律效力。平安人寿保险鸡西中心支公司也没有要求杨佩X告知相关事项。
被告平安人寿保险鸡西中心支公司对证据的真实性没有异议,但认为投保时,保险人已对投保人进行了健康询问,原告杨佩X隐瞒了病史。另外,合同解除条款依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)的规定,不属于免责条款,不需要尽到明确说明义务。该合同中无忧意外保险条款规定了承担保险责任的条件是因意外伤害进行治疗,并非疾病。在保险合同中附有人身保险投保书,有健康告知,平安人寿保险鸡西中心支公司询问了杨佩X,杨佩X隐瞒了病史。投保提示书和投保确认书中,有杨佩X签字确认“以上告知内容真实”。
证据二、缴纳保费账户交易明细表一份。证明原告杨佩X自投保后,每年按期足额缴纳保费,并且每期保费均被被告平安人寿保险鸡西中心支公司扣划,双方保险合同存续。保险事故发生在保险期内,不存在解除合同的情形。特别是杨佩X出险后,平安人寿保险鸡西中心支公司依旧扣划杨佩X的保费,平安人寿保险鸡西中心支公司应当继续履行本案保险合同。
被告平安人寿保险鸡西中心支公司对证据的真实性无异议,对证明目的有异议。称该证据只能证明保险合同成立并生效,而平安人寿保险鸡西中心支公司的合同是根据《中华人民共和国保险法》的明确规定,交费了并不代表就应当承担保险责任。
证据三、2015年4月22日,中国平安人寿保险股份有限公司拒绝支付保险金告知书一份(复印件)。证明被告平安人寿保险鸡西中心支公司以投保人未如实告知为由,通知原告杨佩X与其解除保险合同、不退还保费,并拒绝向其支付保险金。因此,杨佩X诉至法院。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定,自合同成立起超过两年的,保险人不得解除合同。本案合同是2012年10月8日签订,至2015年4月22日已超过2年,该告知书因违法而无效。
被告平安人寿保险鸡西中心支公司对证据的真实性无异议,对证明目的有异议。平安人寿保险鸡西中心支公司作出拒赔决定是依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定,原告杨佩X未如实告知,平安人寿保险鸡西中心支公司享有解除权。本案不适用《中华人民共和国保险法》第十七条的不可抗辩规则,因本案保险事故发生在保险合同成立两年内,不适用本条规定。
证据四、2013年11月份,北京肿瘤医院病案一份。证明原告杨佩X因于2013年11月5日入院前20日查出右侧乳腺患有乳腺癌,于2013年11月5日入院进行右侧乳腺改良根治术,实际住院14天。根据保险合同,杨佩X所患疾病属于“智胜重疾”条款中的重大疾病,并享受“无忧医疗”保障,杨佩X应获得重大疾病保险金30000.00元、无忧医疗保险金10000.00元的理赔。且根据“住院费用”及“住院日额”条款的约定,被告平安人寿保险鸡西中心支公司应向杨佩X支付住院费用保险金4500.00元(其中医疗费2600.00元、床位费300.00元、门诊费100.00元、非器官移植手术费用1500.00元),住院日额保险金1100.00元(投保10份,每份10元,计每日100.00元,杨佩X住院14天,扣除3天,共计1100.00元),以上合计45600.00元。
被告平安人寿保险鸡西中心支公司对证据的真实性无异议,对证明目的有异议。原告杨佩X投保时,没有履行如实告知义务,平安人寿保险鸡西中心支公司不承担保险责任。无忧医疗不在本案理赔范围内,因该险种为意外伤害治疗而产生,并且杨佩X诉讼请求中已要求住院费用保险金,另行再主张无忧医疗保险金,对平安人寿保险鸡西中心支公司不公平。
证据五、证人钟某某出庭证言。证明被告平安人寿保险鸡西中心支公司没有按照《中华人民共和国保险法》的规定,对免除保险人责任的条款进行提示和明确说明。保险合同中的“本人已阅读保险条款,产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”该文字为钟某某所写。投保时,平安人寿保险鸡西中心支公司没有给原告杨佩X保险条款,杨佩X不知道保险条款内容,也不知道需要告知的事项,免责条款对杨佩X不产生法律效力。
被告平安人寿保险鸡西中心支公司对证据的真实性没有异议,但认为证人证言不能证明待证事实,却能说明在投保时,保险人已对原告杨佩X履行了说明义务,杨佩X在保单上签字确认具有法律效力。并且钟文珍证实,在犹豫期内,杨佩X并没有对合同内容提出任何异议。因此,诉讼中杨佩X对于无忧医疗条款无效的辩解不成立。
本案原告杨佩X所列举的证据,被告平安人寿保险鸡西中心支公司对其真实性均无异议,本院予以确认并在卷佐证。可以证明杨佩X与平安人寿保险鸡西中心支公司之间签订了人身保险合同、杨佩X缴纳保费,身患乳腺癌及所花费用并申请理赔受到保险人拒赔等事实成立。
被告平安人寿保险鸡西中心支公司提供的证据一、北京肿瘤医院的住院记录复印件一页。证明在主诉既往史中记载原告杨佩X3年前诊断为冠心病,患高血压2年,20年前因阑尾炎行阑尾切除手术,13年行左乳肿物切除术。该证据证明杨佩X投保前患病,未如实告知。
原告杨佩X对证据的真实性没有异议,对证明目的有异议。杨佩X当时为了能住院、尽快手术,自己编造了有病史。在此前,杨佩X根本没有住过院,也没有相关的病例。平安人寿保险鸡西中心支公司当时也承诺给付保险金,后期就不同意了。
证据二、平安附加无忧意外伤害医疗保险A条款(复印件)。证明合同1.4条有犹豫期的规定,如果说原告杨佩X不知晓该条款内容,可以在收到本案的保险合同之日起十日内解除合同或提出异议,但杨佩X并没有提出,说明该条款有效。2.2条款中约定,该险种是以被保险人经受意外伤害进行治疗为前提,本案为疾病,不属于理赔范围。
原告杨佩X有异议,杨佩X收到条款是在合同签订一个月之后,当时业务员没有告知杨佩X,杨佩X也不清楚此事,相关条款对杨佩X不产生法律效力。
本案被告平安人寿保险鸡西中心支公司提供的证据一,原告杨佩X对其真实性无异议,本院予以确认并在卷佐证。可以证明杨佩X在北京肿瘤医院就诊时,主诉其患有冠心病、高血压、左乳肿物切除术等事实成立。证据二、系保险合同条款,该条款客观、真实,杨佩X提供的证人钟某某系杨佩X的保险代理人,其出具的证言证实该条款已交付杨佩X,具有客观性,本院予以确认并在卷佐证。
本院认为,原告杨佩X与被告平安人寿保险鸡西中心支公司之间所签订的人身保险合同,系双方当事人的真实意思表示,不违反国家法律、法规的规定,对双方当事人均具有法律约束力。双方均应按合同约定主张权利、履行义务。杨佩X与平安人寿保险鸡西中心支公司之间签订人身保险合同时,投保险种为:主险“智胜人生”、附加智胜重疾、无忧意外、无忧医疗(A)、住院费用(A)含可选,住院日额(07)。其中,附加智胜重疾中含:“恶性肿瘤、急性心肌梗塞等重大疾病”。杨佩X在保险期限内患乳腺癌,符合前述合同约定的理赔范围。平安人寿保险鸡西中心支公司在保险合同期限内,应对被保险人的人身的损失,按合同中保险条款的有关规定承担赔偿责任。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”的规定,保险人享有依据前述规定解除合同的权利。但根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”的规定,本案杨佩X在2013年11月出险后,保险人仍然于2014年10月28日在杨佩X缴纳保费的账户上扣除了杨佩X下一年度的保险费,平安人寿保险鸡西中心支公司于2015年4月22日向杨佩X发出通知、解除保险合同,已超过了前述规定的解除合同的期限,其权利当然消灭。双方当事人于2012年签订的保险合同,至2015年4月22日,合同成立已超过两年,据此,保险人无权解除保险合同,平安人寿保险鸡西中心支公司仍应承担给付保险金的责任。因杨佩X所患为重大疾病,其要求平安人寿保险鸡西中心支公司给付无忧医疗保险金10000.00元的诉讼请求,不符合保险合同的约定,不应保护。综前所述,平安人寿保险鸡西中心支公司以杨佩X未如实告知病史为由,拒绝理赔的抗辩意见,本院不予支持。
综上所述,原告杨佩X与被告平安人寿保险鸡西中心支公司应继续履行P190000007659227号保险合同。杨佩X要求平安人寿保险鸡西中心支公司给付重大疾病保险金30000.00元、住院费用保险金4500.00元,住院日额保险金1100.00元的诉讼请求,本院予以支持。杨佩X要求平安人寿保险鸡西中心支公司给付无忧医疗保险金10000.00元的诉讼请求,本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款规定,判决如下:
一、原告杨佩X与被告中国平安人寿保险股份有限公司鸡西中心支公司继续履行P190000007659227号保险合同。
二、被告中国平安人寿保险股份有限公司鸡西中心支公司给付原告杨佩X重大疾病保险金30000.00元、住院费用保险金4500.00元,住院日额保险金1100.00元,共计35600.00元。于判决生效后十日内付清。
三、驳回原告杨佩X要求中国平安人寿保险股份有限公司鸡西中心支公司给付无忧医疗保险金10000.00元的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费940.00元,由原告杨佩X负担206.00元,由被告中国平安人寿保险股份有限公司鸡西中心支公司负担734.00元。
如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本,上诉于鸡西市中级人民法院。
审 判 长  郑 刚
审 判 员  曲 丹
人民陪审员  赵丽婷
二〇一六年九月二十六日
书 记 员  张 楠
本案引用的法律条文
《中华人民共和国保险法》
第十六条第二款投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
第三款前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
《中华人民共和国合同法》
第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
当事人应当遵循诚实信用原则,根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。
第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的,应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。

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概要

基本信息

审理法院:密山市人民法院

案件类型:民事案件

审理程序:一审

裁判日期:2016-09-26

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